BJA 2026 年 10 月號整期筆記

本期重點（先看這裡）

可能影響你實務的十件事

1. 機器上的 MAC 與文獻的 MAC 不是同一把尺（1271）：sevoflurane 40 歲基準值，Draeger 與仿單用 2.1，Mapleson 公式用 1.8。70 歲、呼氣末 1.6% 時相差約 16%。
2. Protamine 固定 0.625:1 不能一體適用（1256）：heparin 給得多、給完到逆轉時間短（如微創心臟手術 70 分鐘）時會中和不足；超過 130 分鐘又會過量。
3. Pulse contour 心輸出量（954、1185、1303）：三篇統合分析誤差 44–49%，HIPEC 血管擴張時惡化到 60%。fluid challenge 後的小幅變化可能只是雜訊；先檢查動脈波形阻尼。
4. Parasternal block 不建議常規打（1234–1238、968）：現代多模式止痛下對照組就不太痛（3、6 小時 morphine 中位數 0 mg）；deep 組氣胸較多，要打優先 superficial。
5. 定量肌鬆監測比用哪種逆轉藥更關鍵（1163、1146）：rocuronium 劑量相關的呼吸併發症只有在定量監測下才消失，即使用了 sugammadex。兒童用 EMG 比 KMG 在小體重更可靠，而且新生兒給藥前 TOF 比值就可能 <0.9，要先量基準（1077）。
6. 再插管預防（1163、1146）：已出現術後呼吸衰竭時「治療性」NIV 有效（再插管 OR 約 0.23–0.49）；對所有人「預防性」HFNO／CPAP 沒有一致好處。
7. 術中 norepinephrine 與 AKI（1042）：>0.029 μg/kg/min 與 AKI 有關（OR 1.76），但用藥者病重得多，是關聯不是因果，不是劑量上限。
8. GLP-1 促效劑（1284，北榮／雙和）：以 SGLT2 抑制劑使用者為對照，肺吸入 0.38% 對 0.40%，沒有看到風險增加；資料庫沒有最後一劑與禁食時間。
9. 清流質禁食（959、1277、1316）：實際禁食常達 9–12 小時。方向是記錄實際時數、允許喝到叫刀前；但兒童 sip-til-send 的證據是機構層級，不是個人實際飲水時間。
10. 惡性高熱（1311）：propofol、ketamine 等靜脈麻醉藥不誘發；對易感者 TIVA 是全身麻醉的唯一選擇。

需要保留看待的

• VigiBase 心跳停止訊號（1203、966）：sugammadex 2.30、suxamethonium 2.45、sevoflurane 1.33（相對 propofol）。自願通報、適應症干擾，只能當假說。
• Ciprofol 兒童劑量（1088、963）：維持輸注劑量完全是模擬的，沒有兒童實際接受輸注；摘要有筆誤。
• 術後呼吸衰竭專家建議（1146、941）：13 條建議多是既有良好常規，沒有標示證據等級。
• Ketamine 與癌症存活（1051）：3 年死亡率無差異。本期三篇「麻醉藥物與癌症」（1051、1098、1298）都沒有可改變用藥的證據。
• ARDS 右心室綜述（1061）：生理整理很好，但作者承認沒有證據顯示依此調整能改善預後。

評論與本期原文的對照

本期的共同主線

• 量測品質：儀器雜訊（954）、MAC 基準（1271）、禁食時數（959）、低血壓門檻（1318）、頻譜圖演算法（1213）、肌鬆監測精密度（1077）。
• 統計顯著不等於臨床有用：TAP 差 0.68 分（1230）、metformin 多 0.47 天（1282）、CT 表型 AUC 多 0.008（997）、術前 ECG 多 0.010（1006）。
• 廣泛採用先於驗證：筋膜阻斷、pulse contour、預防性 NIV。
• AI 使用聲明很普遍：多數文章聲明用 ChatGPT、Claude、Gemini 或 DeepSeek 潤稿；1305 顯示用 LLM 審稿可被隱藏指令操縱。

A. Editorials（941–975）

941Delphi 共識研究的偏誤（Nasa, Schultz, Juneja）→ 評本期 1146

• 被評：術後呼吸衰竭預防專家建議，25 位專家、54 條陳述 → 38 條達共識 → 13 條建議＋15 條提議。
• 批評：專家多為北美、無中低收入國家與病人代表；主持人自己擬題又投票；未做穩定性評估；中途改開實體會議破壞匿名；把共識包裝成類 GRADE 的「建議」易誤導。
• 附 14 種認知偏誤對照表。作者大量自引其 Delphi 方法學系列（我的觀察）。

947病人自評衰弱夠用嗎（Douglas, Darvall）

• 531 位高齡擇期非心臟手術；自評 vs 評估者 Clinical Frailty Scale：weighted κ 0.58，完全一致 55%，差一級內 90%；醫師評得較衰弱。
• 限制：族群偏健康（CFS ≥5 <10%）；差一級在轉介門檻附近會影響決策；此世代中自評與他評都無法有效預測死亡／新失能。

950把碳排放納入重症研究（Ng-Kamstra）→ 相關本期 1117、1127、1320

• 保守氧氣目標（88–92%）vs 寬鬆（≥96%）：全球每年省 516 千噸 CO2e、1.04 億美元（模型；前提是臨床結果相當）。
• N2O 暖化效應約 CO2 的 265 倍，中央管路多在到病人前漏掉，改鋼瓶可減用量最多 98%；desflurane 約 2540 倍。

954Pulse contour 心輸出量監測的批判（Barrachina 等）→ 相關本期 1185、1303

• 三篇統合分析 percentage error 44–49%（門檻 30%）；four-quadrant concordance 72.6%（門檻 ≥90%）、polar 63.2%（門檻 >75%）。
• Least significant change 50 篇只有 2 篇報 → fluid challenge 後 CO 4.5→5.5 無法分辨真變化或雜訊。
• 約 30% 動脈導管波形 underdamping／共振，收縮壓高估 >28 mmHg。
• MostCare/PRAM、Argos 是唯二 concordance 穩定 >90%。FDA、PMDA 上市前無強制準確度門檻。廠商贊助研究誤差 44% vs 獨立 51%。
• 注意：第一作者是三篇統合分析之一的作者，並持有動脈波形分析專利。

959術前禁食：沒量測就持續造成傷害（Camilleri Podesta, Rüggeberg）→ 相關本期 1316

• 指引清流質 2 小時，實際中位數可達 12 小時；吸入約 1/5,000–10,000。
• 訴求：記錄實際禁食時數；2026 國際共識（68 位專家）支持 2 小時內仍可喝清流質的機構流程。
• 注意：兩作者皆參與該共識；GLP-1 促效劑使用者清流質排空仍快的說法依據薄弱（我的提醒）。

963藥動模型該不該超越自己的資料（Maton…Struys, Eleveld）→ 評本期 1088

• 固定 allometric 指數（CL 0.75、V 1）＋成熟函數，外推成人 CL 落在 0.8–1.47 L/h/kg；只估體重指數者外推成人高得不合理。
• 類比 Schnider／Minto 模型在肥胖病人的問題。

966麻醉藥物與術中心跳停止（O'Connor, Dutton）→ 評本期 1203

• WHO VigiBase 不成比例分析，propofol 為基準。意外：sevoflurane 高於其他吸入藥、vecuronium 高於其他非去極化肌鬆劑、sugammadex 非常高。
• 自願通報、適應症干擾，只能產生假說。

968Fascial plane blocks 五年後（Coppens, Stecco, Karmakar, Chan）→ 相關本期 parasternal 三封回覆

• 機轉、解剖、時機、劑量、對象五年來幾乎沒進展。
• 術前打的 pre-emptive 假設證據薄弱；手術會破壞筋膜層，術後打可能一樣好。
• 大容量是慣例非證據；雙側阻斷的局麻藥中毒風險被低估。
• 「反應者」假說（作者自標高度推測）。呼籲多中心安慰劑對照試驗。

972RCT 在系統性回顧與指引中的判讀挑戰（Joshi, Lobo, Kehlet）

• 用兩篇全髖關節置換區域止痛的 network meta-analysis 當例子（Lee 87 篇 RCT、Hussain 44 篇），兩者結論不一致：前者推 PENG＋局部浸潤，後者認為單用局部浸潤就夠。
• 批評：從資料庫建立起全收，混入過時研究；對照組多半沒用「基本止痛」（paracetamol＋NSAID／COX-2＋dexamethasone），Hussain 納入的研究只有約 30% 用 paracetamol＋NSAID；只看靜態痛或未定義的活動痛；評估時間窗太窄（6、12 小時）；臨床最小重要差異門檻設太高（14.9 mm）或沒設。
• 建議：依 PROSPECT 方法，疼痛差異至少 10/100 mm 才算臨床有意義；納入研究以近 10 年為宜；必須檢視對照組的基本止痛；留意資料造假與同機構重複受試者。
• 與 968（fascial plane blocks）和 1230（TAP block 差 0.68 分）互相呼應：統計顯著不等於臨床有用。

B. 已讀的 Correspondence／Research communication

心臟

• 1256Protamine 固定 0.625:1 的問題（Dresden）：原研究背景為初始 heparin 約 300 IU/kg、CPB 中位 113 分鐘。換成微創心臟手術條件（500 IU/kg、70 分鐘）模擬：41.3% 中和不足；失敗率 113 分鐘≈0、70 分鐘≈16%、60 分鐘 >68%；>130 分鐘則 ≥5% 過量（等效 ≥2:1）。是模擬非臨床資料。
• 1249ANH（Tanaka）：統合分析 RR 0.94（0.85–1.02）不減少紅血球輸血，作者接受。主張現代做法是「止血性放血」（CPB 前抽 850–1000 ml、不大量稀釋，保存血小板與 fibrinogen，回輸約 2–4 g fibrinogen），尚無 RCT。作者有血液製劑廠商經費。
• 1234／1236／1238Parasternal block 原作者三封回覆：術後單次 ropivacaine 0.2% 每側 20 ml；24 小時 QoR-15 無差異；三組 3、6 小時 morphine 中位數皆 0 mg（地板效應）；6 小時痛 >3 的次族群也無益；約 20% 無法填 QoR-15；deep 組氣胸較多。結論：不常規打，優先 superficial。
• 1263心臟手術後 AKI 風險分數：「術後仍需升壓劑」二分變項（5 分）會錯誤分類，建議改用 vasoactive-inotropic score 或 12–24 小時門檻。
• 1301Remote ischaemic preconditioning（Basel）：介入組術後三天 troponin T 反而較高；troponin T 可能來自骨骼肌，要求補報 CK 與 troponin I。

區域

• 1240Posterior pericapsular hip block：「不影響運動」是容量依賴的窗口；高容量會波及坐骨神經；本體感覺未量測。
• 1232Clonidine／dexmedetomidine 佐劑：臨床前研究中出現神經毒性的劑量多遠高於臨床；取決於劑量與共病，非整類效應。
• 1230TAP block 統合分析：重算後對照安慰劑的 24 小時疼痛差異僅 0.68 分（0–10）；證據等級低。

其他

• 1193Fibrinogen concentrate（產科體外研究）：25 人、模擬 66% 稀釋；4 g 有 22/24 拉過 200 mg/dl，2 g 只有 3/24。廠商提供經費與設備。

C. Review／Research articles（976–1184）

997BMI、CT 身體組成與術後心血管事件（南方醫院，兩個前瞻世代的次級分析）

• 對象：≥45 歲、有心血管疾病或 ≥2 個危險因子的重大非心臟手術，6320 人；其中 2399 人有術前 30 天內 CT（L1 單一切面自動分析）。
• 主要結果：30 天心血管事件（含 MINS、心肌梗塞、心衰竭、新發 AF、中風、肺栓塞等）11.8%。
• BMI 與風險呈非線性，越瘦風險越高：過輕（<18.5）aOR 1.55（1.18–2.04）；過重 0.78、一級肥胖 0.76（相對正常體重，亞太分類）。手術類型有交互作用。
• CT 分三型：低肌肉低脂肪、脂肪為主、肌肉為主。肌肉為主型相對低肌低脂型 aOR 0.59（0.40–0.88），校正 BMI 後仍成立。
• 但加入 CT 表型後鑑別力只多一點（AUC 0.717→0.725，差 0.008，不顯著）。
• 結論與限制：不支持為了評估風險另外照 CT；已有 CT 時可順便參考。CT 並非隨機取得（多為腫瘤分期），觀察性研究，表型來自 k-means 分群需外部驗證。國家經費，無個人利益衝突。

1006術前心電圖預測非心臟手術後心血管事件（同一團隊、同一世代）

• 6080 人；心血管事件 12.1%，MACE 2.9%。比較傳統 8 項 ECG 特徵與深度學習模型 PreOpNet（直接套用公開權重，未重新訓練）。
• 單獨鑑別力都差：傳統 ECG AUC 0.585、PreOpNet 0.583；RCRI 0.613、Gupta MICA 0.669。
• 加到 RCRI 上只多 0.035／0.032；加到 Gupta MICA 上只多 0.010／0.006。而且會把實際發生事件的人錯誤往低風險分類（事件組 NRI 為負）。
• 校正後傳統 ECG 特徵只有心率仍有關（每 10 下 aOR 1.05）。
• 對照：術前 NT-proBNP（AUC 0.717）與 hs-TnT（0.728）明顯較好，加到 RCRI 上 AUC 增 0.119。
• 結論：術前 ECG 對風險分層的增量價值有限，生物標記較有用；ECG 留給有明顯心臟病或症狀的人。
• 限制：只測一個深度學習模型；臨床醫師未對 ECG 盲化（嚴重異常者可能已延後手術）；主要結果含大量無症狀心肌損傷。第三作者單位之一是 AI 公司，但聲明無利益衝突。

1042術中 norepinephrine 與術後 AKI 的劑量反應（Dijon；美國 MOVER 公開資料庫回溯）

• 27,874 例非心臟全麻手術（單一中心資料）；用 norepinephrine 的只有 1232 例（4.4%），phenylephrine 才是主力（49.8%）。
• AKI（7 天內 creatinine 升 ≥50% 或洗腎）整體 16.0%；用 norepinephrine 者 34.9%，沒用者 15.1%。
• 最大劑量超過 0.029 μg/kg/min：OR 1.76（1.41–2.20）；再校正低血壓（MAP<65 的時間加權面積）後仍 1.71，只減弱 5.1%。
• 作者提出兩個「錨點」：0.029（警覺）與 0.064 μg/kg/min（該重新評估血行動力學）。使用時間 91.5 分鐘、累積量 1.35 μg/kg 也各有切點。劑量與時間、劑量與低血壓之間沒有交互作用，是各自相加。
• 判讀要保留：用 norepinephrine 的人明顯病重得多（ASA 4–5 占 73% 對 17%、輸血 71% 對 33%、44% 同時用 vasopressin），這是典型的適應症干擾。排除併用 vasopressin 者後關聯減弱。0.029 的 95% CI 是 0.021–0.136，很寬。作者自己說是假說、不是劑量上限。
• 劑量以 norepinephrine base 計。作者有多家廠商講師費。

1051Ketamine 與重大癌症手術後死亡率（以色列團隊；美國 TriNetX 資料庫）

• 176,149 人中，手術當天用 ketamine 的 29,649 人；1:1 傾向分數配對後各 29,547 人。排除已轉移者。
• 3 年死亡率 16.7% 對 16.0%，HR 1.04（1.00–1.09），多重比較校正後不顯著；5 年 21.2% 對 20.8%，同樣無差異。
• 各術式、各對照藥物（propofol、吸入麻醉、dexmedetomidine、NSAID）的次分析校正後都不顯著。
• 探索性分析：存活滿 3 年者中，ketamine 組後續開始化療／放療／安寧或出現轉移的複合指標較少（3.4% 對 4.1%，HR 0.82）。作者標為假說，該指標未經驗證。
• 限制：ketamine 只有「有／無」，沒有劑量與給法；沒有癌症分期；全因死亡。作者指出體外抗腫瘤效果所需濃度（5 μg/ml 起）高於臨床止痛濃度（0.1–0.2）與麻醉濃度（1–2）。
• 結論：與 GA-CARES 等大型研究一致，特定麻醉藥物對癌症長期存活沒有可見好處。無利益衝突。

1061ARDS 的右心室功能不全：機轉到處置（敘述性綜述；Merola…Malbrain, Rocco, Battaglini）

• 定位：ARDS 的死亡常來自循環衰竭而非單純缺氧；中重度 ARDS 約 20–30% 出現急性肺心症（RV 擴大＋中隔反常運動），與死亡率上升有關。肺保護通氣不等於右心保護。
• 名詞區分：RV dysfunction（結構／功能／耦合異常，可無血行動力學後果）→ RV failure（前向流不足、靜脈鬱血、灌流不良）；acute cor pulmonale 是壓力超負荷的超音波表型，不是必經階段。
• 後負荷上升的來源：瀰漫性缺氧性血管收縮、高碳酸血症、微血栓、內皮損傷，加上通氣造成的肺泡過度擴張壓迫微血管。肺容積與肺血管阻力呈 U 形，最低點在功能殘氣量附近。
• 通氣面：driving pressure 升高與急性肺心症穩定相關，即使潮氣量已是保護性設定。PEEP 是雙面刃：可復張時降低阻力，過頭就壓迫血管；懷疑 RV 受累時用「能維持氧合的最低 PEEP」。恢復期自發呼吸過強也會增加 RV 負荷。
• 腹內壓：升高會抬高胸膜壓、壓迫下腔靜脈，作者（Malbrain 是此領域主要倡議者）建議原因不明的 RV 功能不全要量膀胱壓。
• 評估：超音波為主（RV 大小、中隔、TAPSE、TAPSE/PASP 當耦合替代指標），但這些指標都受負荷影響；可加 VExUS 看靜脈鬱血；肺動脈導管仍是後負荷的參考標準。生物標記無 RV 專一性。
• 處置：降 driving pressure、避免高碳酸酸中毒、俯臥；輸液保守並適時脫水；norepinephrine 為首選升壓劑（維持冠狀灌流，高劑量可能升肺阻力），phenylephrine 一般不建議；dobutamine／milrinone 需防低血壓；吸入 NO／prostacyclin 可短暫降後負荷但無存活證據；難治時考慮 VV-ECMO 或 ECCO2R 以降低通氣強度。
• 作者自己承認：以上多為生理推論，沒有證據顯示「早期偵測 RV 異常並據此調整」能改善預後；文中的心肺表型四象限圖是假說，未經驗證。
• 利益衝突：Malbrain 與多家監測／輸液廠商有顧問關係並持股；Battaglini 是 BJA 編委（未參與審稿）。

1163非計畫性術後再插管：危險因子、預測工具與預防（敘述性綜述；義大利多中心作者）

• 核心觀點：再插管不是單一疾病，而是圍術期惡化的「標記」。預後取決於背後原因，不是再插管這個動作本身。
• 發生率：低風險族群 <0.1%，心臟、胸腔、重症手術 3–7%；多數發生在術後 48–72 小時內。
• 時間 × 機轉分型：
  • 早期（<6 小時）：氣道型。殘餘肌鬆、麻醉藥殘留、喉痙攣、水腫、OSA。
  • 中期（6–72 小時）：原發呼吸型（肺塌陷、疼痛致換氣不足、橫膈功能差）與心臟／血行動力學型（心衰竭、輸液過多、肺水腫）。
  • 晚期（>72 小時）：神經／代謝型，多伴敗血症、肺炎、腎衰竭，死亡率最高。
• 各科主因不同：一般手術以低血氧（32.5%）、意識改變（25%）、氣道阻塞（20%）為主；心臟手術 44% 是血行動力學問題；擇期神經外科 71.5% 是神經學惡化。
• 危險因子：>65 歲（OR 約 2.96）、ASA ≥3（約 3.58 倍）、衰弱、COPD、OSA、心衰竭；術中高劑量 opioid、殘餘肌鬆、非保護性通氣、輸液過多、體溫 <35°C。
• 預測工具（RISC、RAP、UIRI 等）AUC 約 0.72–0.87，但多來自 ICU 或登錄資料，沒有在一般術後族群前瞻驗證；機器學習模型常把「術後已發生的事」當預測因子，有循環論證問題。
• 預防的有效性分層：
  • 有一致效益：定量肌鬆監測並確認恢復（文中寫加速度肌電圖 TOF ≥0.95）；已出現術後呼吸衰竭時「治療性」使用 NIV（網絡統合分析：再插管 OR 0.49；用於治療已成立的呼吸衰竭 OR 0.23；helmet CPAP 試驗把再插管從 10% 降到 1%）。
  • 效益不一致：對所有人「預防性」使用 HFNO／CPAP／NIV，在低風險或腹部大手術後沒有明顯好處。
  • sugammadex 逆轉較快較可靠，但對再插管的影響文獻不一致；文中引用的大型資料顯示，rocuronium 的劑量相關呼吸併發症只有在使用定量監測時才消失，即使用了 sugammadex 也一樣。等 SINFONIA 試驗結果。
• 高風險者可考慮計畫性延後拔管或「保護性拔管」；文中也提到下班前後、夜間這類非臨床因素會影響決定。
• 限制：敘述性綜述，證據多為單中心回溯。通訊作者有 Draeger 差旅支持。

1146術後／處置後呼吸衰竭的風險評估與預防：國際專家建議（Kiyatkin…Eikermann；ASA Respiration Committee）← 評論 941 的對象

• 定義（沿用 StEP）：術後 1 週內 ARDS、30 天內非計畫性再插管、全麻後持續插管通氣 ≥24 小時、或因呼吸不足非計畫使用 NIV／HFNO ≥24 小時。非心臟手術發生率 1–3%，院內死亡風險增 10 倍以上。
• 方法：25 位專家（北美 52%、亞洲 24%、歐洲 16%、澳洲 8%），三輪匿名投票＋三次會議；54 條 → 38 條達門檻（>50% 選「非常同意」）→ 實體會議合併／刪除 → 13 條建議＋15 條提議。刻意不談術中通氣（理由：已有指引，且近年肺擴張策略試驗沒有顯示好處）。未用 GRADE，未事先註冊，無病人代表，無獨立方法學家（作者自己列為限制，與評論 941 的批評一致）。
• 13 條「建議」（廣泛適用、不易延誤手術）：
  1. 所有人系統性評估呼吸衰竭風險，最好用結構化工具（如 ARISCAT、SPORC）
  2. 兒童用兒童驗證過的工具（SPORC-C）
  3. 成人一律篩檢衰弱（如 FRAIL 量表）
  4. 戒菸，最好 ≥4 週；但任何時間戒都有益
  5. 有症狀的上／下呼吸道感染，重新考慮擇期手術時機（上呼吸道感染約延 2 週）
  6. 高風險者早期目標導向活動
  7. 高風險者住院期間床頭抬高 >30°、盡量坐直
  8. 用了肌鬆劑，離開手術區或交班前以定量監測確認完全恢復
  9. 用 HFNO 或 NIV 輔助困難拔管，並爭取處理即將發生的呼吸衰竭的時間（這條最終只有 19/25 同意，是最低的；且強調不可因此延誤插管）
  10. 術後仍插管者及早、頻繁做自發呼吸試驗
  11. 術後插管者盡量不鎮靜或最少鎮靜
  12. 高風險者住院期間每日兩次口腔清潔（chlorhexidine 漱口要小心，有死亡率關聯的疑慮）
  13. 多模式止痛、減少 opioid，以利深呼吸、咳嗽、下床
• 15 條「提議」（視情況）重點：轉出恢復室前重新評估風險；篩檢營養不良與 OSA；無症狀者不常規做肺功能或心臟超音波（心胸手術除外）；衰弱高風險者做高強度、在中心進行的預復健（居家短期低強度者無效）；腹部大手術與心胸手術術前教深呼吸咳嗽；高風險者在高監測區觀察到恢復；在家用 CPAP 者恢復室即接回；限制性輸血。
• 沒達成共識的：最佳預測模型與時機、術前營養補充、術前口腔去污、術前吸氣肌訓練、對所有人預防性拔管後接 CPAP／HFNO／NIV（與 1163 綜述結論一致）。
• 我的判讀：內容幾乎都是既有「好的照護常規」，新意在於把它們綁成針對呼吸衰竭的清單；證據等級沒有標示，所以「建議」與「提議」反映的是可行性與共識強度，不是證據強度。Eikermann 是 BJA 副編委。

1088Ciprofol 兒童群體藥動／藥效與劑量建議（青島；前瞻單臂單中心）← 評論 963 的對象

• 88 位兒童（0.08–15 歲、4.2–71 kg），心臟或胸腔手術。ciprofol 只用於誘導（0.6 或 0.9 mg/kg 單次推注）；維持期實際用的是 propofol 4 mg/kg/h＋sufentanil＋rocuronium。
• 藥動：286 個血中濃度（每人約 3 點，機會性採樣），二室模型；清除率依體重 0.75 次方縮放並加成熟函數（50% 成熟在月經後年齡 64 週；Hill 係數 4.6 是從 propofol 借來固定的）。17 kg 兒童清除率 26.7 L/h，約 1.57 L/h/kg，高於成人的 0.8–1.47。
• 藥效：BIS 資料只有 29 位 ≥3 歲兒童、推注後 10 分鐘內。EC50 470 ng/ml，ke0 1.16/min（平衡半衰期約 0.6 分鐘，峰效應 1–2 分鐘）。
• 作者建議：誘導 0.6 mg/kg；維持 <5 kg 用 1.4、5–30 kg 用 1.2、>30 kg 用 1.0 mg/kg/h，並以 BIS 監測。
• 我認為要打折的地方：
  • 維持輸注劑量完全是模擬出來的，沒有任何一位兒童實際接受 ciprofol 持續輸注；藥效模型只建立在單次推注後 10 分鐘的資料上，卻拿來推穩態。
  • <3 歲的建議是假設藥效反應與 ≥3 歲相同而外推（作者自己承認）。
  • 藥效參數個體變異的 shrinkage 高達 65–76%，表示個體資料不足以估計。
  • 模擬未納入併用 opioid 的影響。
  • 摘要寫「BIS 模型建立在 3 歲以下、外推到 3 歲以上」，與方法及結論（BIS 只在 ≥3 歲量測、外推到 <3 歲）正好相反，是摘要筆誤。
  • 試驗在 2024 年執行，註冊號是 ChiCTR26 開頭，看起來是事後註冊（我的推測）。
• 不良事件：不自主動作 24.4%、心搏過速 18.6%（作者判定與藥物無關），注射痛 1.1%。
• 與評論 963 對照：評論肯定的是「固定 allometric 指數＋成熟函數」這個模型結構；劑量建議的證據強度遠弱於模型本身。

1077兒童定量肌鬆監測的精密度：kinemyography 對 electromyography（Ulm；隨機前瞻一致性研究）

• 64 位 <5 歲兒童，分新生兒、嬰兒、幼兒、2–5 歲四層；兩種監測器分別放左右手。KMG 是 GE 的 Mechanosensor（認證體重 5–20 kg），EMG 是 Tetragraph（認證 ≥28 天）。sevoflurane 麻醉，rocuronium，sugammadex 逆轉。
• 主要指標是「重複性係數」（越小越精密）：基準期兩者都是 0.06，恢復後都是 0.04，互不劣於對方。0.04 的意思是：量到 TOF 比值 0.90 時，下一次有 95% 機率落在 0.86–0.94。
• 在認證範圍外：KMG 在 <5 kg 變差（0.08 對 0.04）；EMG 在新生兒仍維持精密。
• TOF 比值 <0.9 的讀數 KMG 比 EMG 多（33% 對 16%），而且新生兒與嬰兒在給 rocuronium 之前就常出現 <0.9。作者推測與 sevoflurane 及未成熟的神經肌肉接合有關，因此強調一定要先量基準值。
• 兩種方法彼此的一致性其實不好：偏差只有 0.03–0.05，但 limits of agreement 寬到約 −0.2 到 +0.3。
• 找超最大電流的首次成功率 EMG 95%、KMG 84%。新生兒需要的電流反而較高（推測髓鞘未成熟）。
• 限制：樣本數是為整體算的，各年齡層分析屬探索性；無法盲化。EMG 廠商 Senzime 提供電極與監測器，通訊作者收過 Senzime 與 GE 的顧問／講師費。

1127吸入麻醉、TIVA、脊髓麻醉的碳足跡（巴黎 Tenon 醫院；前瞻觀察，手術性子宮鏡）

• 123 例：低流量 sevoflurane 72 例、TIVA 22 例、脊髓麻醉 29 例（非隨機）。以生命週期評估計入氣體、藥物、耗材、電力。
• 每例中位數：吸入 10.8、TIVA 6.6、脊髓 5.5 kg CO2e。主要來源分別是吸入藥物本身、藥品（propofol 以「開封容器」計）、單次使用耗材。電力三組相近。
• 脊髓麻醉成本也最低（約少四分之一）、塑膠用量較少；術後疼痛與手術時間無差別，只有 1 例技術失敗。雖然每位病人都被提議脊髓麻醉，實際只有 23.5% 接受。
• 判讀：法國電力碳強度很低（約 27 g CO2e/kWh，燃煤約 600–800），所以結果不能直接搬到其他國家；作者也說這是脊髓麻醉的「最佳情境」（未常規穿無菌衣）。只算碳足跡，未算生態毒性與用水。與澳洲膝關節置換的研究結論不同，作者歸因於電力結構與 sevoflurane 暖化係數取值不同。無利益衝突。
• 對照評論 950 與 1117、1320：本期「永續」主題的實地資料。

1032線上對實體麻醉術前訪視：VIRTUAL 研究（安大略省；回溯、target trial emulation）

• 17,027 位 ≥40 歲、ASA ≥3、擇期中高風險非心臟非骨科手術；49.3% 接受線上訪視（2020/10–2022/03）。
• 主要結果 90 天重大併發症或死亡：線上 26.3% 對實體 24.9%。校正後 OR 1.02（0.92–1.13）與 0.99（0.89–1.10），信賴區間上限碰到不劣性界線 1.10，不劣性「無法下結論」。
• 次要結果（住院天數、費用、90 天在家存活天數）線上不劣於實體。線上組術前 ECG 少很多（53% 對 80%），內科會診也較少。
• 每次實體訪視多出約 8.6 kg CO2 的交通排放（標準差很大）。
• 限制：行政資料、樣本與事件數低於預期、缺少訪視後沒開刀的人、無滿意度與取消率資料。作者建議高風險者要審慎選擇，並呼籲做 RCT。無利益衝突。
• 相關本期來函 1227（法國鄉村遠距訪視的障礙與助力）。

1136社經地位與急性髖部骨折手術後死亡率（瑞典全國登錄，2015–2020）

• 58,641 人，中位年齡 83 歲，女性 66.1%。30 天死亡率 7.9%，2 年 35.3%。
• 四個個人層級指標中，教育程度關聯最強且有梯度：相對於 >12 年，2 年死亡的 aOR 為 10–12 年 1.16、9 年 1.20、<9 年 1.25。最高與最低教育組的 2 年絕對風險差 6.3%。收入關聯較弱，居住地區無一致關聯。
• 作者把教育當作「風險標記」（健康識能、社會支持、認知儲備），不是可直接介入的因子；建議出院規劃與追蹤可以更有針對性。
• 限制：BMI 缺漏 67.5%（用插補）、無衰弱資料、共病與失智編碼不完整、登錄涵蓋率早年 <50%、排除未手術者。觀察性，非因果。用 ChatGPT 潤稿。

1177三款更小尺寸聲門上呼吸道原型在低出生體重死產新生兒的 CT 評估（Karolinska）

• 6 位死產新生兒（500–750 g、1250–1750 g、1750–2250 g 各 2 位），以 photon-counting CT 看 i-gel size 1.0 與原型 0.65／0.75／0.85 的位置。
• 市售最小的 size 1.0 對 1750 g 以下明顯過大，對 2250 g 以下也不算合適。1250–2250 g 以 0.75 與 0.85 較合；500–750 g 連 0.85 都放不進口腔，0.65／0.75 結果不一致。
• 意外發現：會厭多半落在裝置開口內（17 個組合中有 7 個後傾超過 45°），遠端深入食道較多。
• 限制很大：只有 6 例、屍體組織僵硬、單次置入、單一放射科醫師、合適度分類是作者自訂且未驗證；解剖合適不代表通氣功能好。廠商 Intersurgical 提供原型並支付影像費用。

以下四篇只讀了摘要、重點與結論／限制，未逐頁讀結果表

976有氧運動訓練「有無監督」對體適能與臨床結果的影響（Otago；系統性回顧與統合分析）

• 30 篇有監督（3157 人）、12 篇無監督（1848 人）；沒有任何研究直接比較兩者，全是間接比較。
• 有監督：peak VO2 增加 0.88 ml/min/kg，術後併發症 OR 0.60（0.39–0.93）；高強度者 OR 0.53。無監督只在 6 分鐘步行距離有顯著差異。
• 結論：要達到能減少併發症的運動強度，可能需要監督。與 1146 的提議 7（高強度、在中心進行的預復健）方向一致。
• 限制：異質性大、混合 RCT 與觀察研究、部分標準差是插補的。摘要中 6 分鐘步行的效果量寫 0.51 m 與 0.39 m，數值小得不像公尺，較像標準化差值，我未核對內文。無利益衝突。

1017表觀遺傳、發炎與術後併發症（Glasgow；scoping review）

• 篩了 15,451 篇，納入 26 篇（2016–2025）。心臟手術最多，其次一般與大腸直腸。多數研究的是 microRNA 當預測生物標記；DNA 甲基化與組蛋白修飾很少。
• 併發症定義與發炎指標各做各的（多用 CRP、IL-6），難以比較。
• 作者結論：領域仍在起步，尚無可用於臨床的東西；建議用同質手術族群、標準化發炎指標與併發症定義。無利益衝突。

1098人類癌症中的鴉片受體—配體基因網絡（瀋陽；TCGA 泛癌多體學分析）

• 8 個鴉片受體／配體基因、33 種腫瘤的公開資料分析（表現量、基因變異、甲基化、存活）。
• 表現量普遍低到中等且各癌別不同；與存活的關聯在校正年齡、性別、分期後減弱，部分信賴區間很寬。
• 作者自己定位為假說生成，無法回答「圍術期用 opioid 是否影響癌症預後」。與 1051（ketamine）及來函 1298 同屬「麻醉藥物與癌症」主題，結論都是目前沒有可據以改變用藥的證據。

1117英國含氟吸入麻醉藥廢棄處理的碳足跡（Heriot-Watt；數學模型）

• 背景：desflurane 停用後，許多 NHS 單位囤有未用庫存與廢藥要處理。
• 模型比較多種銷毀途徑：以醫療廢棄物高溫焚化最可能採行，相對於直接排放可減少 70% 以上的當量排放；電漿銷毀理論上可降到 5% 以下，但需要新的法規與設備。
• 重點提醒：焚化不完全會產生 CF4 這類長壽命副產物，暖化效應比原本的麻醉藥更持久；所以策略應優先避免長壽命副產物，而非只看 CO2 當量數字。
• 全是理論估計，作者強調需要實測驗證。附開源 Python 工具。NHS England 經費。

C 區 17 篇完成。

D. Short／Research communications（1185–1212）

1203麻醉藥物相關心跳停止：WHO VigiBase 不成比例分析（Perez, Fettiplace）← 評論 966 的對象

• 1968–2025 年通報資料；麻醉藥物共 1,067,822 筆通報中有 11,615 筆心跳停止（1.08%）。指標是 reporting odds ratio（評論 966 寫成「Risk of Reporting」是誤稱），以 propofol 為 1。
• 高於 propofol：suxamethonium 2.45、sugammadex 2.30（1.97–2.66）、methadone 1.51、dexmedetomidine 1.48、vecuronium 1.44、neostigmine 1.42、sevoflurane 1.33、remifentanil 1.27。
• 與 propofol 無差別或較低：rocuronium 0.89、cisatracurium 0.73、ketamine 0.79、midazolam 0.63；desflurane 1.23、isoflurane 1.13、N2O 1.09 都不顯著。opioid 整類 0.33，局麻藥多數較低。
• 作者對 sugammadex 的解釋：過敏、插不上管的急救情境、cyclodextrin 在動物模型會抑制心肌收縮，都只是推測。
• 限制（作者自列）：通報偏差、適應症干擾、無法算發生率或因果。但結論段卻寫「資料建議多用靜脈技術、優先 rocuronium 而非 suxamethonium」，以假說生成的分析來說講得過頭（我的判讀）。 用 ChatGPT 協助寫作。

1185HIPEC 中未校正 pulse power 分析對經肺熱稀釋（巴西 Recife）← 呼應評論 954

• 只有 6 位病人、2507 組配對。未校正 LiDCO（橈動脈）對校正的 VolumeView（股動脈）。
• LiDCO 系統性高估：偏差 1.27 L/min，一致性界限 −2.32 到 4.86，percentage error 55.7%；熱灌注前 46.5%，灌注中／後惡化到 60%，與全身血管阻力大幅下降同時發生。
• 結論：血管極度擴張時兩者不可互換。注意兩台機器接的動脈部位不同，這本身在血管擴張時就會造成差異（我的提醒）。Edwards 提供感測器。

1199術中 methadone 與術後寒顫（MD Anderson；回溯）

• methadone 組 2291 人（中位 10 mg）對未用組 59,697 人。中重度寒顫兩組都是 1%；配對後 OR 0.96（0.46–1.98）。
• 寒顫本來就少（體溫管理好，末次體溫中位數 >36°C），所以檢定力不足，無法證明有或沒有效果。硬膜外與麻醉時間長者寒顫較多；dexmedetomidine 輸注者較少。
• 內文寫納入 51,798 筆，表格兩組相加卻是 61,988，數字對不上（我的觀察）。

1196擇期手術後短期 opioid 誤用相關行為（Vanderbilt；兩個前瞻世代合併）

• 212 位拿到出院 opioid 處方的病人（半數以上關節置換，90% 是 oxycodone），術後 14 或 30 天以 COMM-9 量表電話評估。
• 誤用相關行為 7.5%（16/212；95% CI 4.4–12.0%）。這 16 人中 56% 承認用過別人的止痛藥或拿止痛藥處理非疼痛症狀。
• 吃掉出院處方比例越高，關聯越強（aOR 14.08，但 CI 1.90–104，非常寬）；年紀輕也有關。處方量大小本身無關。
• 限制：事件只有 16 例、COMM-9 未在術後族群驗證、兩個世代評估時間不同。作者強調「誤用相關行為」不等於 opioid use disorder。

1210兒童院前插管：影像喉頭鏡對直接喉頭鏡（英國兩個院前重症團隊；回溯）

• 249 位 0–15 歲；直接喉頭鏡 56%。首次成功率影像 91.7% 對直接 83.2%（差 8.5%，P=0.054）。
• 嚴重的選擇偏差：直接喉頭鏡多用在嬰兒（中位 1 歲對 10 歲）和心跳停止。年齡配對後無差異（OR 0.93，0.29–2.99）。
• 結論：無法證明哪個較好；樣本小、無併發症與插管時間資料。

1207哥倫比亞結腸切除後 90 天存活且不住院天數（回溯，2016–2017）

• 3737 人；中位 82 天。90 天死亡率 12.7%，主要來自良性疾病的急診手術。腹腔鏡只占 13.2%，與多 3 天有關；肺炎少 23 天、腹膜炎少 13 天。
• 只涵蓋有繳費保險的那 45% 人口，無 ASA 與術中資料。用 Claude 校對文法。

1190用術前 CT 自動算骨骼肌指數來抓營養不良（Grenoble；回溯）

• 304 位腹部大手術病人。麻醉醫師原本只診斷出 17.1% 營養不良；加上 CT 自動測得的 L3 骨骼肌指數偏低後，再多抓出 39.5%，合計 56.6%，接近營養專科醫師回顧的 58.9%。兩者一致性中等（κ 0.48）。
• 盛行率高於文獻的 30–40%，作者承認切點來自北美肥胖癌症病人，可能不適用。軟體 ODIASP 是作者團隊自己開發的開源工具。
• 與 997（CT 身體組成）、1146 的營養篩檢提議相呼應。

1187美國 Medicaid 晶體液使用的時間與地區差異

• 2018–2024 年 2720 萬筆晶體液申報。lactated Ringer 占比從 26.0% 升到 36.1%；生理食鹽水仍是主流。各州差異極大（2.2% 到 91.2%）。
• 純描述性，無臨床結果；只認得兩種申報碼，其他平衡液沒算進去。作者有輸液廠商講師費。

D 區完成（1193 在 B 區）。

E. 其餘 Correspondence（1213–1322）與雜項

血行動力學／輸血／重症

• 1303Pulse wave analysis 統合分析的來函（鄂爾多斯）：Flick 的統合分析（92 篇、3111 人）percentage error 為心輸出量 44.0%、心指數 49.1%，平均偏差接近零但一致性界限很寬。來函指出參考方法（肺動脈對經肺熱稀釋）與儀器、族群綁在一起，無法單獨拆開分析；主結論不受影響。實務意義：不要把統合的誤差數字直接套到自己單位的儀器組合上，要做在地驗證。← 呼應評論 954、1185。
• 1308Patient blood management 的落差不在證據（Erdoes 等）：批評被評的指引回顧把 PBM 與「減少輸血」混為一談；WHO 2025 已有實施指引。落差來自觀念誤解、結構缺陷、責任分散與文化。實務例子：術前貧血太晚才發現、缺鐵沒治、抽血過多、point-of-care 凝血檢測沒落地。← 與 1146 提議 15、1249 ANH 同主題。
• 1318一般病房術後低血壓的來函：原研究報告 37.7% 病人 MAP <65，但只做單變項分析；低血壓組硬膜外比例高一倍（21% 對 10%），屬適應症干擾。全程用同一個絕對門檻會把夜間生理性血壓下降算進去；單次讀數沿用 60 分鐘等於「末次觀察值推估」。建議改用相對基準值的個人化門檻與連續監測。
• 1314ARDS 的 PEEP：從「最佳值」到「動態穩定區間」：主張 PEEP 不是找一次就定的數字，而是隨病程、俯臥、ECMO、鎮靜深度反覆重估的一段範圍，並把右心室耐受度納入。引用資料：低可復張性的病人提高 PEEP 會增加肺血管阻力與 RV/LV 面積比，高可復張者不會。← 與 1061 綜述互相呼應。

區域麻醉新藥

• 1252LL10（QX-OH＋levobupivacaine 複方長效局麻藥）第一期試驗作者回覆（華西）：兩個成分吸收速率不同且隨給藥途徑變化。QX-OH 對 levobupivacaine 的峰濃度比在股神經阻斷約 9:1、TAP 約 4–5:1、皮下浸潤約 20:1（配方重量比 4:1）。股神經阻斷那組沒有 levobupivacaine 對照，作者承認是限制。第二期（胸腔鏡肺葉切除、腹腔鏡大腸直腸）進行中。作者收受藥廠顧問費。

呼吸道

• 1267DAS 2025 指引的緊急環甲膜切開：管子該用多大（Hobart）：指引建議 6.0 號氣管內管。來函主張改備 5.0 號或 Melker 環甲膜切開管配 14 Fr bougie，理由：管子與 bougie 之間的縫隙越大越容易卡在氣管前軟組織；6.0 號外徑 8.8 mm，而不少成人環甲膜高度不到這個數字（一項印度研究平均男 6.6、女 5.8 mm；女性、年長、身材矮、頸部放療後更小）。缺點是氣道壓較高、可能漏氣，但之後可改正式氣切。證據是羊喉模型與個案報告。
• 1269ICU 困難氣道辨識（ID-ACCT）作者回覆：英國 ICU 入住時只有 34.6% 病人有氣道評估紀錄。氣道超音波（皮膚到聲帶、皮膚到會厭距離）在擇期手術族群有預測力，但尚未在 ICU 驗證；真正的瓶頸是基本評估沒做、訓練與品管。對照：英國 ICU 休克病人只有 43% 在建議時間內做到心臟超音波。

吸入麻醉

• 1271年齡校正 MAC：sevoflurane 的 40 歲基準值到底是 1.8 還是 2.1？（TUM）：原廠仿單與 Draeger 麻醉機用 2.1 vol%；Mapleson 原始公式與 iso-MAC 圖表用 1.8 vol%。同樣是 70 歲、呼氣末 1.6 vol%，前者算出約 0.92 MAC，後者 1.07，差約 16%，而且年紀越大、濃度越高差越多。許多研究沒說用哪個基準。建議：論文要寫明公式與基準值並同時報告呼氣末濃度；臨床上不要只靠 MAC 數字。作者群有 EEG 監測相關專利與廠商經費，結尾推薦用 EEG 也要一併考慮。實用提醒：機器上顯示的 MAC 與文獻中的 MAC 可能不是同一把尺。

糖尿病用藥與 GLP-1（圍術期）

• 1277SGLT2 抑制劑圍術期處置（SPAQI 共識）的來函（Rüggeberg、Camilleri Podesta，即評論 959 的兩位作者）：SPAQI 共識改為多數病人可續用，與多數指引「術前停 3 天」不同。來函主張關鍵是避免長時間沒有碳水化合物：用含糖清流質取代漏掉的那幾餐，直到叫刀前；高風險者（用胰島素或 HbA1c >8%）可考慮術中葡萄糖加胰島素輸注而不是停藥。引用資料：續用組術後酮體較高，但酮酸中毒發生率與停藥組相近。證據多為觀察性。
• 1280／1282MOPED 研究（手術當天續用或停用口服降血糖藥）的兩封來函：原研究 4988 人，手術當天續用 metformin 與 30 天在家天數略增有關（校正後 0.47 天，遠低於 3 天的臨床最小重要差異）；SGLT2 抑制劑與 GLP-1 促效劑續用與否無關聯。來函要求：依腎功能與手術風險分層呈現（續用 metformin 的只有 421 人，分層後檢定力不足）；記錄最後一劑時間與禁食時間；改用藥物專屬的安全指標（酮酸中毒、低血糖、AKI、乳酸）。
• 1284GLP-1 促效劑與術後呼吸併發症：作者回覆（北榮吳祥齡、雙和戴英軒等；TriNetX）：新增以 SGLT2 抑制劑使用者為對照的 target trial emulation，配對後各 43,055 人。30 天呼吸併發症 3.5% 對 4.3%（RR 0.83，0.77–0.88）；肺吸入 0.38% 對 0.40%（RR 0.93，0.75–1.15），無差異。陰性對照結果（輸血、嚴重貧血）兩組相近。作者的定位：這是「沒有看到大幅增加風險」的真實世界證據，不是證明有保護效果；資料庫抓不到最後一劑、禁食時間與胃超音波。處置仍應個別化。
  • 被評的原始論文（2026-10-04 用 PubMed 查到出處，並讀完全文）：Wu HL, Chen JT, Cata JP, Hsieh CH, Cherng YG, Tai YH. Br J Anaesth 2026; 136(1): 86–97。PMID 40940281，DOI 10.1016/j.bja.2025.08.003。第一作者吳祥齡（北榮麻醉部／陽明交大），通訊作者戴英軒（雙和／北醫）。
  • 原文設計：TriNetX 美國資料 2016–2024，對照組是「沒用 GLP-1 促效劑的人」，配對後各 296,389 人。30 天呼吸併發症 0.09% 對 0.34%（RR 0.26，0.22–0.29）；肺吸入 0.01% 對 0.03%（RR 0.31，0.20–0.49）。
  • 我的判讀：原文「風險只剩四分之一」的保護效果大得不合常理，典型的健康使用者偏差／適應症干擾；這期回覆改用 SGLT2 抑制劑使用者當對照後回到 RR 0.83、肺吸入 0.93，才是比較可信的版本。兩個分析的事件率差一個數量級（0.09–0.34% 對 3.5–4.3%），原因未明，要讀全文的結果定義才能判斷。
  • 讀完全文後的補充
    • 作者原本的假說是「GLP-1 促效劑會增加風險」，結果相反。
    • 族群：TriNetX 美國 67 個中心，第二型糖尿病、2016–2024 年接受手術；排除術前 12 個月內有呼吸併發症者。暴露是術前 90 天內有處方。配對前 359,042 對 1,751,727 人。用藥以 semaglutide 46.4%、dulaglutide 34.4%、liraglutide 14.2% 為主。
    • 主要結果是複合指標：肺吸入、肺炎、肋膜積液、呼吸衰竭、機械通氣。
    • 所有結果一面倒地較低：死亡 RR 0.38、MACE 0.58、AKI 0.54、酮酸中毒 0.25、敗血症 0.43、泌尿道感染 0.70、傷口感染 0.58、出血 0.63、譫妄 0.36。連出血、傷口感染這類與藥理無關的結果也降，是健康使用者偏差的典型樣貌（我的判讀）。
    • 「手術」的定義很寬：66.7% 被歸為心血管系統處置，麻醉方式 71% 是「其他或不明」，全身麻醉只有 16%，門診就醫占 74%。30 天死亡率只有 0.07% 對 0.17%，以糖尿病手術病人來說低得不尋常。我的判讀：這個世代裡很多可能不是在麻醉下進行的手術，所以對「麻醉誘導時的吸入風險」這個臨床問題的代表性有限。
    • 配對後仍有殘餘差異：對照組急診就醫較多（20.7% 對 17.3%）、用 vancomycin 較多（4.1% 對 2.7%），顯示對照組當下病況較急。
    • 敏感度分析：限定在 ASA 2023 年 6 月發布停藥建議之後的手術，呼吸併發症 RR 0.40，但肺吸入 RR 0.53（0.24–1.19）不顯著。短效製劑對肺吸入沒有差異。
    • 作者自列的限制：沒有最後一劑時間、是否停藥、禁食時間、是否做快速誘導；偵測偏差；行政編碼。結論寫得保守：不足以據此修改指引。
    • 同一期（136 卷 1 期）有配套評論（Hobai、Dhatariya 等，1–4 頁）；另有兩篇評它的文章（136: 377–9；137: 877–8），我沒讀。
    • 仍未解的疑點：原文的肺吸入發生率是 0.01–0.03%，這期回覆裡是 0.38–0.40%，差了十幾到三十幾倍。兩個分析的排除條件與複合指標略有不同，但不足以解釋這麼大的差距，作者在回覆裡也沒說明。
    • 無利益衝突聲明；IRB 為北醫。
  • 全文取得狀況：PMC（PMC12851884）有收錄但禁運到 2027-01-01；期刊官網要付費或機構登入。

禁食

• 1316EUROFAST（兒童清流質禁食政策與吸入）的來函（Birmingham 兒童醫院）：原研究 306,900 例、31 個中心，確診吸入每萬例為 sip-til-send 1.18、禁 1 小時 0.96、禁 2 小時 1.83，無死亡。來函重點：比較的是「機構政策」，不是每個孩子實際多久前喝水；只有發生事件的病人才有實際禁食時間（其中 18 位 <1 小時），沒有分母，算不出「真的在 1 小時內喝水的孩子」的吸入率。sip-til-send 只有 4 個中心，中心層級干擾無法排除。← 這正是評論 959「要記錄實際禁食時數」的實例。

永續

• 1320中央管路 N2O 洩漏的直接證據（杏林大學）：關閉閥門後量 24 小時壓力下降，估計洩漏約 1.16 L/h、每年約 10,000 L；比他們先前用「採購量減使用量」估的 21,000–24,000 L 少。洩漏只出現在遠端分支（出口、吊塔、軟管接頭），主幹銅管沒有漏。2023 年新建的分支每單位容積漏得反而最多，所以不是管線老舊的問題。持續加壓會掩蓋洩漏。建議：不用時拔掉軟管，或直接停用中央管路改用機器上的鋼瓶。← 對照評論 950。
• 1265中國 TIVA 指引應納入環境效益（Cork）：指引只用一句話帶過。來函引用資料：手術超過 22 分鐘 TIVA 的碳足跡才優於 sevoflurane，更短的手術反而被耗材抵銷；也承認 CO2 當量的算法有爭議。← 對照 1127。

惡性高熱

• 1311中國 TIVA 指引關於惡性高熱的錯誤（Garland、Hopkins，Leeds 惡性高熱中心）：指引說易感者是 TIVA 的「較佳人選」，並引用一篇回溯研究稱 19.3% 的惡性高熱由靜脈麻醉藥（主要是 ketamine）引起。來函反駁：靜脈麻醉藥（含 propofol、ketamine）不會誘發惡性高熱；那篇研究只靠臨床診斷，沒有體外攣縮試驗（中國目前做不了）。對易感者而言 TIVA 不是「較佳」而是全身麻醉的「唯一」選擇；誘發物是吸入麻醉藥，suxamethonium 也要避免。基因檢測陰性不能排除，通常還需體外攣縮試驗。Hopkins 是 BJA 董事。
• 本期另有 1326 更正啟事：歐洲惡性高熱小組 2025 指引（見雜項）。

神經重症

• 1259Thiopental 相關尿崩症（Henri Mondor；7 例病例系列）：17 個月內 18 位接受高劑量 thiopental 持續輸注控制顱內壓的病人中，7 位（39%）出現確診尿崩症，另 5 位疑似；沒用 thiopental 的 112 位只有 1 位。開始輸注後中位 6 小時發生，累積劑量 50–80 mg/kg；尿量約 4100 ml／天，血鈉一天上升中位 12 mM，尿滲透壓 153。都在 1 天內緩解、未復發，3 位用了一劑 desmopressin。作者排除了顱內壓失控與其他藥物。機轉推測是抑制 vasopressin 分泌。單中心小系列，但訊號強。

方法學與 AI

• 1313BIS 閉環麻醉統合分析的來函：原分析主要指標是「BIS 落在目標 ±10 單位的時間比例」，但 Hemmerling 兩篇試驗被擷取的數字其實是「偏離目標 45 不超過 10%」（40.5–49.5），與 ±10 單位（35–55）不是同一件事。要求澄清或重算。
• 1305提示注入可操縱 LLM 同儕審查（Padua）：把 1009 篇 RCT 摘要的各段落互換成語無倫次的假摘要，半數用 1 號白字藏入指令要求給出「小修」或「接受」。四個模型共 4036 次審查：有藏指令者 61% 得到有利決定，對照組 0%。各模型差異很大：ChatGPT 與 Gemini 各 93% 被操縱，DeepSeek 60%，Claude 0% 且每次都指出有注入。只有 39% 的輸出主動指出被注入。結論：不應讓 LLM 獨立審稿，人必須覆核。限制：人工摘要、非完整稿件。

EEG／腦健康

• 1221「責任不可推卸」：Safe Brain Initiative 對 Sanders 批評的回覆：澄清他們主張的不是滴定到某個 BIS 數字，而是受過訓練地判讀額葉原始腦波與頻譜（alpha 功率、slow-delta、burst suppression）。承認現有證據弱：以數值指標為目標的試驗（如 BALANCED）統合後信賴區間跨過 1；suppression 與術後譫妄的關聯是觀察性的。主張下一個試驗應先標準化臨床醫師的腦波判讀訓練。引用一篇兒童研究：由受過訓練的單一醫師依腦波調 sevoflurane，甦醒期躁動減少 14%、用量減半。作者是該倡議的創辦人。
• 1219AlphaMax 試驗（用 alpha 功率調 desflurane 與 fentanyl）的來函：原試驗結論是 alpha 波難以調控、未減少恢復室譫妄。來函主張應該用「劑量校正的 alpha 功率」（alpha 除以 2.5 減年齡校正 MAC），並引用另一分析：校正後 alpha 低者譫妄 OR 1.44。但校正是否比未校正好尚未被直接比較。注意這個校正值本身依賴年齡校正 MAC，而 1271 剛指出那把尺有兩種基準。
• 1217Dexmedetomidine 比 propofol 更像自然睡眠的來函：原研究用顱內腦波顯示 dexmedetomidine 造成的無反應狀態在 delta 功率與網路熵上接近 N2 睡眠。來函提醒：受試者是癲癇病人、電極位置由臨床決定、抗癲癇藥會影響；所用劑量（輸注到 4 μg/kg/h）遠高於臨床鎮靜常用的 0.2–0.7。
• 1213急性腦灌流不足時的腦波變慢，取決於你用哪種時頻分析（東大）：以 TAVI 快速心室節律當作急性腦低灌流模型，同一段 BIS 原始腦波分別用 multitaper 與 Hilbert–Huang 轉換分析。兩者都看到能量往低頻移動，但 Hilbert–Huang 更早顯示 15 Hz 附近的衰減，SEF95 的變化曲線也不同。意義：螢幕上的頻譜圖是演算法建構出來的，不同機器不能直接比。（我只讀到方法與圖說，數值未讀。）
• 1274Remimazolam 與甦醒期聽覺門控（小鼠研究）的來函：原研究顯示 remimazolam 恢復期視丘網狀核功能下降、對聲音過度反應。來函指出臨床上有意義的聲音（反覆口頭定向、母親聲音）反而減少甦醒期躁動，聽力差的人躁動較多；小鼠用的是無意義的配對音，不能直接推論到人。

Opioid 藥理／疼痛基礎

• 1288Buprenorphine 維持治療者的急性疼痛：「分級競爭模型」（Calgary）：反對「buprenorphine 會擋住其他 opioid」的二分想法。PET 研究顯示治療劑量下 μ 受體占據率約 40–95%，高但不完全；加上去的完全促效劑仍可滴定出止痛效果，只是劑量反應曲線右移，劑量拉高時要監測呼吸抑制。誘發戒斷有方向性：發生在「已有完全促效劑時才加入 buprenorphine」，不發生在「持續用 buprenorphine 時加完全促效劑」。臨床含意：預設續用 buprenorphine，加強非 opioid 多模式止痛，滴定短效完全促效劑，必要時把 buprenorphine 分次給或減量而不是停藥。作者承認疼痛結果的證據等級低。
• 1287Morphine 與 hydromorphone 藥效學的 utility function（作者回覆，很短）：只是確認來函對他們「把止痛效益與副作用合成單一決策指標」的理解正確，沒有新資料。
• 1292前列腺素預防小鼠慢性術後痛：作者回覆（McGill）：小鼠切口模型中 dexamethasone 與 diclofenac 延長術後痛覺過敏，前列腺素受體促效劑可預防與逆轉，機轉需要嗜中性球。作者引用人類資料呼應：PADDI 試驗中 dexamethasone 8 mg 增加傷口慢性術後痛風險；膝關節置換後圍術期 NSAID 與 90、180 天仍領 opioid 有關。但作者明確說這是機轉與假說，不是叫臨床停用 NSAID。
• 1298κ 受體促效劑抑制三陰性乳癌（細胞與小鼠）：作者回覆（仁濟）：κ 促效劑下調尿素循環酵素造成氨堆積與粒線體損傷。作者承認沒量全身血氨、沒評估對正常肝腎與 T 細胞的影響。主張「opioid 不是單一實體」，μ 與 κ 對腫瘤可能作用相反。純臨床前。

研究倫理與行政

• 1295SQUEEZE 研究的倫理審查差異：同一份低風險觀察性研究計畫，231 個中心裡 65% 獲准免除個別同意、35% 要求書面同意；德國、埃及等 8 國甚至國內各中心結論相反。歐洲中心另需簽超過 103 份資料保護協議。作者認為決定因素是地點而非研究風險，並增加選擇偏差。

流程、教育與決策

• 1242急診手術室績效：延遲要依急迫性分級來看（法國）：同樣延遲 6 小時，對「2 小時內該開」的病人是嚴重偏離，對「24 小時內開」的不是。主張用實際等待時間除以理想等待時間的比值。他們醫院導入腹部急診五級分類後（前後對照、438 人），該比值下降，術後併發症校正相對風險 0.40（0.19–0.85）。是作者自己的單中心前後對照研究。
• 1224高齡者「需要但未做」急診剖腹手術的決策過程：來函：原研究中 65.9% 有病人參與決策的紀錄。來函指出 DNACPR 只涵蓋心肺復甦，不代表病人對急診剖腹的意願；被歸為「已知醫療意願」的 31 人，其預立指示是否真的涵蓋手術、插管、ICU 並不清楚。
• 1227法國鄉村地區術前遠距訪視的障礙與助力（Limoges；問卷）：250 位病人中 44% 贊成；贊成與年齡、職業狀態、數位能力、安排上的困難有關，與離醫院多遠無關。74% 有可用的數位裝置。← 對照 1032 VIRTUAL 研究。
• 1246Visually Enhanced Mental Simulation（Guy's and St Thomas'）：用紙卡代表病人與器材的桌上情境演練，邊做邊把思考說出來，10–20 分鐘，練的是呼救、避免任務固著、宣告插管失敗、及早準備頸前通氣道。已納入 DAS 2025 指引的教育包。沒有成效資料。
• 1254臨床 debriefing（Edinburgh）：主張把例行、簡短的事後回顧變成日常，而不只在出事後才做。觀點文章。
• 1244英國醫學生麻醉教學的全國線上課程：八堂 60–90 分鐘線上課的評估。背景數字：半數以上英國新進醫師在醫學院的麻醉教學不到 15 小時。

雜項

• 1323–1324Regional Anaesthesia UK 2026 年會摘要（3 篇）
  • 區域麻醉是否降低慢性術後痛：158 篇 RCT、18,794 人的統合分析，RR 0.73（0.67–0.80）；乳房切除 0.69、開胸 0.72、胸腔鏡 0.73、膝關節置換 0.71。傷口浸潤被歸為「無阻斷」。作者提醒有異質性與發表偏差。只是會議摘要，尚未有完整論文；和評論 968、972 對區域止痛文獻品質的質疑要一起看。
  • 婦癌剖腹手術由外科醫師放置 rectus sheath catheter 的品質改善計畫：88 人，累積 morphine 當量中位 10 對 32 mg（P=0.018），住院天數無差別。非隨機。
  • 區域麻醉指引／共識／Delphi 的性別組成：女性占作者 27.7%，專家小組成員由 27.5% 升到 47.2%，第一與最後作者仍偏低。
• 1325書評：Waldman《Atlas of Interventional Pain Management》第 6 版，1100 頁。評者認為是技術參考書，新技術等證據成熟才收錄。
• 1326更正啟事：歐洲惡性高熱小組 2025 指引漏列一位成員（巴西 Helga Silva），內容無變動。
• Editorial Board、Associate Editorial Board 與封面說明、Contents：非文章，未做筆記。

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